【【哈佛笔记123】美国医疗体系的演变及最新一轮改革】

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【财新网】(特约作者陈晋)任何重大系统的改革都有自己的历史。 美国的医疗改革最近两三年并没有受到关注，大约有一个世纪的历史。 1912年泰德·罗斯福总统( teddy roosevolt )承诺建立国家医疗保险，但在选举中输给了民主党候选人威尔逊。 30年代的大萧条、失业率在20%以上，富兰克林·罗斯福总统( fdr )考虑了国家医疗保险，1935年提倡社会安全保障法( social security act )，签名，“罗斯福新政”( new deal ) 该法案通过设立专业税收( payroll tax )，发行退休金、失业金、遗留保险等(详见《哈佛笔记本》栏的《美国社会保障制度的挑战和出口》或《哈佛经济学笔记本》一书125~133页) 这个行动已经极具争议性，罗斯福不想再火上浇油引起医疗保险的问题。 二战后，杜鲁门( harry truman )总统再次积极提倡国家医疗保险，但被美国医疗协会( american medical association，ama )组织的舆论打败。

1954年美国税务局( internal revenue services )规定，雇主为员工购买的医疗保险可以从利润中扣除营业价格，计算营业税的基数(哈佛笔记本表示:“美国医疗系统的 这项规定是雇佣者采用“提高员工福利、降低员工工资”的雇佣战略，民间医疗保险迅速扩大。 现在企业主管和工会谈判时，企业主管坦率地说:“我们明年只能增加你们的收入3%。 你们自己决定如何在福利和工资之间分配这3%。” 从这个意义上来说，羊毛出在羊身上，反正不能损害企业的利益。 由于这项税收政策，大企业的医疗保险(其他福利待遇)越来越慷慨，有些还包括每年洗两三次例行牙。

1962年肯尼迪总统对国家医疗保险的承诺和杜鲁门总统一样被阻止。 60年代，美国老年人约三分之一的收入在贫困线以下，与现在完全相反。 现在生活在贫困线以下的第一是孩子。 1965年medicare和medicaid国家项目出厂。 medicare承担65岁以上老年人的医疗消费，medicaid承担收入在一定程度以下的穷人的医疗消费。 左派抱怨，这样的掩饰面还不够。 右派抱怨支出太大，国家负担太大。 这是永远的矛盾。 1976年卡特总统再次主张国家医疗，再次受挫。 在最近的公开演说中，他指责当时的麻州参议员太德肯尼迪( ted kennedy )煽动国会，反对他的主张。

八九十年代，社会福利的覆盖面逐渐扩大。 老年人不仅有社会养老金( social security )和medicare，穷人还有medicaid，孩子、孕妇和其他困难的女性纳入了社会保障系统。 只要人们找到值得同情的人，国会政治家就有理由让他们进去。 如果这些类别的人享受国家的福利，政治家就不会再减少这些福利了。 如果他们提倡减少国会中某种人的福利，他们回到自己的州时不仅会受到选民的强烈谴责，也会在某种程度上受到迫害。 把鸡蛋砸在他们私家车的门窗上等类似信息并不少见。

1993年第一夫人希拉里·克林顿再次起草了国家医疗保险议案。 卡特还作为经济顾问委员会( cea )的成员参加了。 各种各样的反对声音震耳欲聋，结果克林顿夫人意识到国会投票是绝望的，不得不撤回长达24万字的议案。 1997年国会通过的“国家儿童医疗保险项目”( statechilrenshealthinsuranceprogram，简称schip )要求税收负担的( tax backed )儿童医疗保险的涵盖面几乎包括所有儿童 2003年medicare也承担了患者处方药( prescription drug )的费用。 这样，国家承担医疗保险的比例越来越大。

2009年12月参议院以60比39的多数票通过了《患者保护和经济适用医疗法》( ppaca )。 年3月21日众议院以219比212票的微弱特征通过了这项法案，两天后奥巴马总统正式签署了法律。 该法律在今后4年内逐步实施，目的是继续扩大国家保险的覆盖面，使人们更健康，带来越来越多的经济安全感，通过提高运营效率来长时间减少国债。 国会预算事务所( cbo )预测，该法案将为3000万没有医疗保险的美国人投保，在今后10年中，国家将承担9380亿美元的医疗费，但国债将减少1380亿美元。 关于该法案通过前的情况，请参阅《哈佛笔记本75-77》专栏中的“美国医疗体制现状”、“奥巴马政府医疗改革构想”和“经济学家质疑奥巴马医疗改革方案”。

美国最近的医疗改革

科勒从2009-年开始是奥巴马政府医疗改革的主要策划者。 因此，他尽量客观，宣布不带有色眼镜看问题。 卡特接到2006年曾是奥巴马参议员的办公室员工的电话，邀请他为奥巴马制定计划。 参加奥巴马医疗改革智囊团的是其他经济学家和医疗专家。 卡特说，为政治家咨询同样的政策是有义务的工作。 “在政治角最讨厌金钱利益的方向，所以没有经济报酬。 除非这位政治家在今后的总统选举中顺利成为总统，否则你进入政府，正式领取政府工资是另一种情况。 ”。

科勒简要介绍了总统候选人的选举小组:选举经理( campaign manager )统一管理日程部门、对外关系部门、政策文案部门的主管。 政策复制部门又分为社会政策、经济政策、防卫政策三大部分。 社会政策分为医疗政策和教育政策。 卡特是奥巴马医疗政策的主力选手。 在向总统候选人提出政策建议时，我们必须向候选人明确政策的方向和改革的动力，但必须尽量减少政策的细节。 另一方面，一方面减少其他总统候选人的攻击目标，另一方面，今后成为总统后，他必须考虑到越来越多的政策变得业余(在《哈佛经济学笔记》第252页《比较奥巴马和麦肯的经济政策》一节中，可乐是这个

最新的医疗改革首先有三个目的:1)让“几乎”的全体人员拥有医疗保险。 卡特莱解释说，这里“几乎”的意思是排除非法移民。 人道主义上，他们也应该包括在内，但“让全员拥有医疗保险”的议题本身已经非常争论，如果移民问题进一步混入，问题就会变得更多复杂，无法在国会上通过。 2 )为了让人们知道医生( accessibility )要去哪里，在改变人们医生规则( access rules )的同时，价格合理，可以承受( affordability )。 3 )改革支付系统，真正顺利运营公共医疗系统。

诊察价格太高，政府必须给穷人补助金。 美国有东部麻州和中部犹他州两个州政府基本上实现了全民医疗的体制。 卡特在网上操作，即时展示了马萨诸塞州政府的医疗网站如何对人们进行分类，通过价格补贴向穷人和弱者提供政策倾斜，鼓励他们购买医疗保险。 一般来说，美国的家庭医疗保险价格平均每年为13，000美元，占平均家庭收入的四分之一。 雇主如果不提供保险，通常家庭就不太能承受。 美国个人医疗保险的平均价格是000美元。 很多没有正规就业的年轻人和在没有提供保险的中小企业打工的人，即使买得起健康保险，也选择不买。 他们宁可扛着，赌着“自己的身体永远健康”，或者“自己每年节约的保险费足够自己在大病中的医疗费”。 数据显示年收入在75，000美元以上的美国人也属于这个类别。 他们是什么样的人？ 卡特解释说，他们是来你家修理管道的管道工( plumber )。 有经验的房主知道雇佣管道工有多贵。

美国医疗价格高有多方面的原因:1)在美国医疗中高科技含量大，手术频率高。 2 )现在的支付规则是医生按程序收钱( pay for service )。 这个规则鼓励医生多检查、多检查、多手术。 表面上，有很多好处，患者接受很多治疗。 事实上，除了浪费以外没有效果。 如果医生用工资给钱，医生就有懈怠工作的嫌疑。 临终前的医疗价格直线上升。 人生中的医疗消费大部分是临终前的最后几个月，甚至最后几天。 4 )在美国医疗系统中行政工作量太大，行政价格远远大于加拿大等其他发达国家。 漫画讽刺的支付规则和手续又多又杂，医院的行政人员看起来比医务人员还忙，他们在文件堆积的办公室，用电话联系各部门。 这部漫画把医院的支付事务所称为“intensive billing unit”，与医院的“intensive care unit”相呼应。

卡特对问题的诊断是医生对收入模式非常敏感。 按照程序收钱的机制只是降低医生治愈患者的动力。 为了提高医疗系统的效率，有必要改变这个激励机制。 科勒主张按照患者的整体经验、疗效支付，而不是按照医疗计划支付。 但是，他没有详细阐述这种思想是如何落实到医务人员的头上和岗位上的。

以卡特莱为代表的左派经济学家为了提高医疗系统整体的效率，有降低医生利益的倾向。 卡特在2008年转载于各杂志的名言是:“太好了。 那样的话医生会生气的，他们会怎么样呢？ 他们能成为职业篮球运动员吗？ ”。 他们受过多年的医学训练，意味着不能再换行了。 卡特还主张投资医疗系统的计算机系统，共享数据库，改变支付程序，使之合理化。 奥巴马在总统选举中承诺500亿美元，在2009年2月国会通过的财政刺激计划中执行了300亿美元。

年正式通过的《病人保护和经济适用医疗法案》为了增加医疗保险的覆盖面，符合medicaid项目的条件，继续缩小“甜甜圈中间的漏洞”( donut hole )。 所谓“甜甜圈中间洞的问题”，是穷人的消费由国家负担，富人自己有钱，只有中间层的人感觉不到力量的现象。 或者从保险企业的角度来说，虽然涵盖了小费用，也涵盖了巨额费用，但是中间水平的消费还没有决定。 这样的中间地区没有被政府和保险企业复盖的现象被称为“甜甜圈中间的漏洞问题”。

该法律鼓励公司为员工提供医疗保险，鼓励医药研究和创新，建立医疗保险交易市场( establishealthinsuranceexchanges，卡特勒在网上表示席位的麻州保险交易市场是这个 根据要求保险公司不得因保险申请人现有病情( pre-existing conditions )拒绝他们的进入保险计划的人的健康程度向保险企业提供不同程度的补助金。 为了减少美国联邦政府的财政负担，该法律还包括各种增收节流措施，增加高收入者的边际税率，增加为医药企业和医疗器械企业的国家支付的各种费用。 所有市民都必须有医疗保险。 除非收入极低或没有其他特别理由罚款。

卡特没有提到这次立法中争论最多的“死亡裁决委员会”的提案，共和党称之为“death panel”，备受关注。 这是临终前医疗价格太大想出的措施。 人断气的时候，昂贵的仪器和药物可以延长几天或几个小时的生命。 问题是，不值得这样做吗？ 卡特在以前的课上回答学生的问题时说:“我很高兴成为这个委员会的成员。 你能想象这个委员会的工作有多有趣吗？ ”。事实上，为了使该法案顺利通过国会，死亡裁决委员会的相关提案全部被删除了。

尽管如此，卡特莱主导策划的这项医疗改革法案在众议院只是一场辛苦的胜利( 219:212 )，肯定和否定的票数接近表明了该法案的争论性。 面对左派和右派两方面的谴责。 主张国家应该用“大包”管理医疗的左派认为这次改革的步法还不够充分，离全民医疗还有很大的距离。 极端主义者( libertarians，保守党的极右派)认为国家的主导成分太多，倾向于向“社会主义”前进。 “每个人都需要医疗保险”限制了顾客的选择，而且价格过大，扭曲了劳动力市场的自然供求平衡(关于福利对劳动力市场供给的影响，请参照《哈佛经济学笔记》的公共财政)