【国家要动真格了？去除药价高的毒瘤“带金销售”】

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渠道是国王，有钱销售时，什么样的企业有精力和动力控制价格，进行研发？ 从长期来看，吸引产业转型与患者的负面同样重要

4月23日，在一家网络医药公司的药品仓库，员工正在解决网络销售药品的订单。 图/ic

带量采购:仿制药“黄金时代”的终结者

本刊记者/李明子在. 5.25总第948期《中国信息周刊》上发表

虚高几十倍的定价后还继续畅销的商品是什么？

除了疫情期间的口罩外，国家组织集中购买了以前的药品。 今年1月，第二届“国家组织药品集中采购”(简称“数量采购”)开标时，降糖药阿加布糖竞价环节，德国药企拜耳报告“骨折价格”每箱5.42元，不到原价的1/10。 拜耳原创开发的这种药，自1995年进入中国以来，多年来一直占国内糖尿病药市场的份额。

价格高的不仅有原研药，还有同等的仿制药。 在最初的数量购买试验中，乙型肝炎常用药恩代卡韦的中标公司将销售价格从原来的310.8元下降到了17.36元。

今年3月18日，国家医疗保险局发布了“积极可靠地推进第二次国家组织药品集中采购结果落地的信”，各省陆续发布了4月末之前落地执行中的确定选择结果的文件，全国各地的患者陆续采用优惠价的药品。

安永发表的领域研究报告显示，年中国医药市场规模达到1370亿美元，已经成为世界第二大药品国家市场，但药价不高的企业。 “大国贵药”异常组合的解散，意味着过去10余年的省级集中招聘无法量化改变价格的困境被打破。 而且，这意味着国产创新药积累薄弱的现状将迎来变化。

“我们越来越多的人维持秩序而不是重新定价。 》国家医疗保险局在对《中国信息周刊》的回答中表示:“国家集中大量采购后，降低药价确实对平民非常重要，从长期来看，诱惑产业生态也很重要。”

越高药价越高

住在安徽省歙县的高血压患者张萍长时间吃的国产苯磺酸氨氯地平片突然在医院打不开了。 这个工厂品牌的药品平均每片1美分以上，取而代之的是另一个工厂品牌的药品价格几十倍，每片2.77元。 这件事发生在2019年初，当时安徽不在药品带宽购买试验范围内。

常用廉价的基药在医院无法处方的情况也同样发生在上海。 上海市医疗保障局的医药价格和招标采购到处都是长贡博的回忆，上海市去年8月开始数量采购试验时，至今经过招标进入医院的同类药品价格差别极大，高价的超过市场价格的数倍，低价的东西是生产价格

这种情况的出现与以往的录用制度密切相关。 在全国数量采购试验之前，通过省级药品集中采购平台投标，普遍的方法是“集团竞价”，也被称为“质量水平”。 一般来说，原研药、进口药分为一组，行业内称为“vip包房”组，数量少，竞争性差，稍微减价就可以入选。 仿制药、国产药按质量等级再分为几组，各组的内部竞价，质量水平越低的组竞争越激烈，几十家公司为一两个名额“厮杀”，价格越竞争越低，这也是国家发改委

有些省份可能将相同的药品分为5~7个质量组，每个组允许选择1~2家公司。 最坏的结果是，一个药品在招募后有十多家公司中标。 医院在实际购买时从进口、国产两种中分别选择一种，不选择谁，多取决于各制药企业和医药代表的销售促进力，即俗称“带金销售”。

“中国药价高的中心问题是付钱销售，可以说是毒瘤。 医疗改革是20多年前我们不断战斗的”不想命名的国家医疗保险局官员在《中国信息周刊》上说。

这个“毒瘤”的形成可以追溯到1980年代中期。 到目前为止，药品由中国医药企业垄断，价格固定，统一承包销售，形成大行政区-省(自治区、直辖市) -市(地、县)三级批发站的流通模式，逐步划分，最终进入医院、卫生站和药店 随着经济体制的改革和医药的市场化，自上而下的三级批发流通渠道被打破，各级批发站可以从制药公司采购并销售到医院，制药公司和各级批发站相继建立药品销售企业，从事销售活动，这样的

中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在《医疗体制弊端与药品价格扭曲》文章中进行了回顾，到20世纪90年代末，医药流通公司增加到16000多家，形成了“小、散、乱”的医药商业特征。

公立医院是国内药品市场的最大顾客。 最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709种，销售额占总量的80%，成为各销售的必由之地。

经历了一段时间的分散购买后，1999年国家重试了药品集中投标购买，首先以地市为单位，然后以省为单位，允许中标的药品根据标价增加流通差额。 朱恒鹏根据当时的制度，将医院销售药的收益分为四个部分:政策规定的销售差额和制药公司公开返还的折扣是公开合法的利润，即“明扣除”。 二是医院和制药公司个人约定的折扣(所谓的“暗按钮”)和包括医生在内的相关人员个人得到的回扣，是脱离监管的幕后交易，也就是“带钱销售”的第一部分。

基于共同利益，医院倾向于选择价格高的药品和“暗按钮”大的药品，价格低的药品和折扣小的药品大多没有销路。 “医院内的处方量决定了一个品种甚至一个制造商的生死。 十几年前进行招聘时，价格下降了，但无法处方，最后造成了“一个，一个”的局面。 ”。 贡博对《中国情报周刊》说。

药价越高，2004年3月末，全国13个医药领域协会联名起草了《要求中止药品集中招标采购业务的提案》。 “上书”国务院表示，招标后中标药品的价格远远超过市场批发商的实际供应价格。

之后，中央发表了一系列文件，逐步取消了药品的附加。 但是，这些措施没有触及药价虚高的根本环节“有钱销售”。 福建省医疗保障局前局长詹积富在主导三明医疗改革之前掌握了底药价格，省级集采药价是工厂价格的几倍到几十倍，差额的第一来源是医院处方回扣( 30% )、医药代表销售费( 20% )、外省向票企转卖费( 10% )

这时药品的实际售价和生产价格之间几乎没有比例。 根据《中国信息周刊》获得的内部数据，抗精神分裂症药物奥氮平的年产值仅为0.5元/片，包括主辅料、包装材料、人员、质量检查和其他所有价格，贴上2019年第一次扩大带宽购买时的最低中成价2.48元/片

1月17日，上海市长宁区天山路1800号(上海市劳动社会保障局)第二次全国药品带量购买现场。 经过上午激烈的竞争价格，当选公司之间的竞争正式开始了。 照片/本刊记者李明子先生

试水“带宽购买”

“带量销售是破坏带金销售的利器。 为了给医药公司改变路径依赖，必须提供新的路径，在购买带宽后，既不需要销售宣传也不需要付钱销售。 ”。 上述国家医疗保险局官员说。

年开始的三明医疗改革被称为带宽购买的1.0版，由医疗保险最大支付方三明市医疗保障基金管理中心主导，本来分散管理在收集中心、医院和医疗保险的购买药、药品、支付环节，监督药品的流通和采用。 谁买更有动力控制费。 然后提高医疗服务的费用，优化报酬，脱离医生的收入和药品、消耗品的费用。

三明医疗改革有自身的紧迫性。 改革前的医疗保险见底，年，三明市职工医疗保险调整基金收入不超过1.4亿元，医疗保险基金无力支付全市22家公立医院的药费1700多万元。 医疗改革后，到年底，三明市医疗保险聘任为8600多万元，药物占有率从每年的46.77%下降到每年的27.36%，全市县级以上公立医院的人均住院药费不足全省平均水平的一半。

但是，在三明医疗改革中，“定量交换、预付货款、唯低价垄断中标”产生了效果，也引起了疑问。 另外，当时全国没有推进“仿制药的一贯性评价”，为了确保药品的质量、供给、采用等的辅助措施不足。

从2010年开始，上海开始的试验药品集中采购，在业界内被称为“带宽采购2.0版”。 无视质量说价格的风险很大。 上海摸索建立了一套质量综合评价指标。 他自嘲为“土法一致性评价”，共计7个指标，涵盖生产公司的规模、环评状况、质量认证、内部控制指标、实验室检查等环节，只有满足至少5个指标才能参加竞价，进口方的研药企业和仿制药竞争，价格

贡博说，当时最大的困难是，国家权威的一致性评价不能作为质量门槛，监视标准必须经得起考验，进行大量的业务，一个药品必须制定一个标准。 以内部控制指标为例，前期，他们挨家挨户咨询药企，明确了一个药生产技术的几十项国家标准中它们对质量影响最大，咨询了临床、药学专家，选择了三四项写入投标书。

“药监部门警告说，药品的质量是生产的，是检查的，给了我近红外光谱监测仪器。” 龙波解释说，药企中标后，按照约定向药检所提供6个连续批号，建立了近红外光谱模型，实施了批次检查，到目前为止，只有血液制品有这样的检查标准。

要进行“购买磁带”，必须准确掌握医院的诉说量和公司的实际供应量。 当时省级互联网招聘平台只负责购买新闻的登记、发布，但实际上没有强制要求哪些医疗机构购买多少、价格贵等具体消息在网上公布。 由于优点的诉求和制度不足等原因，存在漏报、少报、多报的现象，没有正确的消息就不能做出正确的决定。 “定量”会降价多少，医疗机构会消失吗？

上海技术手段处理了“定量”问题，根据医疗保险结算新闻重建了采购平台。 经过34个月，“上海市医药采购服务和监督管理新闻系统”于去年7月建成并涵盖了全市医疗保险定点医院。

年6月，上海含有阿莫西林、头孢呋辛钠、马来酸依那普利3种口服常释剂型药品，价格平均减少64%。 根据上海阳光平台的数据，以上年度药品使用量的60%~70%为小费，根据上海阳光药品招聘平台的数据，执行中不仅在终端(医院方面)全部用完，而且超过了计划使用量的160%。

到2010年，上海完成了3批采购试验，共涉及28种药品。 “正因为有前期三年的准备，我们才能花时间进行研究、试验，只有面对重要问题从长计议，才能最终把药品的采集量和价格联系起来。 ”龙波回忆说。

同年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议并通过了《国家组织药品集中采购试验方案》，在全国4个直辖市和7个副省级城市开始了带宽采购试验，简称“4+7”。 国家药品联采矿设在上海，由上海药事所负责日常业务和集中招聘。

你怎么保证降价不降低质量？

根据《方案》，药企参与剂量采购的前提是通过药物一致性评价，确保竞价药品的质量。

原研药在专利保护期届满后，除了原来的研究开发企业以外，其他制药企业也可以生产防制药品，但仿制药根据杂质含量、生物利用度等的不同，其临床安全性、比较有效性与原研药不同。 早在年的“国家药品安全“十二五”计划”中，药品质量一致性评价失败的仿制药要求登记其药品批准说明书文件，不要删除。

根据集中带宽购买相关规定，仿制药如果计划参加集中带宽购买，则必须在采集前完成一致性评价。 否则，你就没有资格参加采集。

但是，截至去年11月29日，根据丁香园的统计，开始整合性评价的仿制药仅占《289目录品种参比制剂基本状况表》的44.3%，只有20个品种、25个品种通过整合性评价。 许多公司还在观望。

那一年的12月6日，备受瞩目的第一次磁带量购买发表的结果是，从25人中选择的药品的平均减少幅度为52%，还是发生了药企最担心的降价。

“公司的心理也慢慢矫正，以前进行了多次医疗改革，但药价最终没有下降。 《4+7》试点后，公司还期待另一个扩散、另一个扩散批，然后深入变更委员会的发言文，国务院的发言文、数量采购成为事实，公司必须调整自己寻求快速发展。 ”。 中国社会科学院人口劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖分解说。

成都倍特药业集团在购买第一批“4+7”时选择了两种药品。 这家企业生产的富马酸取代诺福韦的二吡唑片估计最低，比以前的市值下降了96.14%。 另一种中药头孢呋辛片常用于呼吸道感染治疗。 根据领域分析，头孢呋辛类抗生素的末端市场超过30亿元，药片在医院约占17%，市场约5亿元。 “企业对药物变化的评价正确，调动市场，先活下来，也投资于研究开发。 》成都倍特市场准入部总监杨颖对《中国信息周刊》说。

“4+7”招聘结束后，高估药品的数量急剧增加。 截至2019年上半年，累计224个品种通过一致性评价，新评价95个品种，过评价速度为年同期的2.7倍。

从2019年4月开始，第一批数量的采购药品陆续落地11市，5个月后，试验区域范围扩大，遍及山西、内蒙古等25个省区市。 在1次联赛的采集中，各品种的中标公司只有1家，与此相对，这次扩充了“多个中标”的新引进。

“中标药品的购买合同期限取决于药价竞争是否充分。 》贡博表示，中选公司为2家以下品种，购买周期几乎为1年，中选公司为3家品种，几乎签了2年。

今年1月，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和采用试验方案》的通知，明确表示“按量采购、量变更价格”。 1月17日，全国第二批磁带量采购在上海投标，第二批磁带量采购33个品种在1月17日投标，共计32个药品平均减少53%，最高减少93%。

一致性评价大量销毁了低端仿制药。 《国务院办公厅关于仿制药质量和疗效一致性评价的意见》()规定，同品种药品一致性评价合格的公司达到3家以上时，在药品集中采购等方面不再选择一致性评价不合格的品种。 今年4月17日，全药网发布了根据该规定执行的《深圳交易平台暂停药品清单》，包括7家公司的8个药品。

“从医疗保险目录来看，对其中20%的品种进行一贯性评价是最重要的。 ”。 据专家介绍，目录中约有180种药品实际上占一半以上的药品市场，其余采用量少、适应证人少的品种，自然会在大环境下受到影响而被积极评价，从而控制质量和价格。

陈秋霖说，这次药改的另一个区别是“资金联动”，这也是导致三医联动的内在原因。 以上海考试为例，招聘完成后，首先医疗保险基金预付药企50%的货款代替医疗机构，医疗机构在收到商品后30天内退款，单手付款，单手交货。

第一批胶带量购买落地半年后，期限内入账率超过90%，中选药品占通用名药品购买量的78%。 “招募什么，采集什么，使用什么，总体上达到了磁带量采购的目的。 》国家医疗保险局医药价格和招标采购司副司长丁一磊在《中国信息周刊》上说。

“确保胶带量采购落地，采购的药品被消耗，不能像以前那样招募一个、一个，也不能死亡。 需要卫生部门的支持和联动。 ”。 贡博表示，上海市每所公立医院上年度的药品使用量都有数量，具体来说，每个医生都可以调查开了多少药。 新磁带购买药品如果实际处方量明显减少，卫生部门将进行“医生协商”，发出警告，“实现磁带购买目标”作为医院业绩评价的指标之一，直接关系到个人工资、奖金、科室的迅速发展和医院整体评价。

关于药改的下一步，国家医疗保险局局长胡静林于3月中旬在《求是》杂志上表示，对集中带宽购买、未通过一致性评价的药品和临床使用量大、购买金额高、竞争充分的高价医疗用消耗品，集中带宽购买和

吃药比喝水便宜

“虽然被改革对象不是本意，但得到服务对象的认可，降低药价是老百姓想看到的，大众向往的是政府最需要、最容易制作的。 ”。 陈秋霖分析说:“大众基础好，是这次改革和过去最大的不同。”

高血压常用药苯磺酸氨氯地平片原研药企业品牌的联系喜，每片平均4.3元，批量购买后中标企业品牌的估计为0.14元/片，低于以往进口药价的3%，当时吃一片药比较普通的矿泉水。

根据第二次剂量购买公示结果，32个品种，治疗糖尿病、高血压等慢性病的药物较多，价格平均下降幅度为53%，最高下降幅度为93%。

“所有定价都来自公司自己的pk，政府只是集团官员，在竞价过程中将原来的虚高价格和扭曲的定价机制恢复到原形，在保证质量的基础上，交换数量和价格优惠，是很多概念。 ”。 龚波说。

据媒体报道，在购买带宽前，中国常见降压药的价格平均比美国高3.3倍。 年10月，美国心脏协会主办的《循环》杂志刊登了上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光撰写的复印件《中国抗高血压药物的可移动性》，是中国基层医疗服务常见的5种降压药，即氨氯地平、硝苯地平

“其实中美两国药价都非常高，但价格不同”上述国家医疗保险局官员分析说，美国仿制药便宜，销售价格高的是专利药，专利药只占处方量的10%，但销售额占市场的80%，比较有话语权。 国产创新药很少，常见国产仿制药和进口原研药，所有药都很贵。

很多跨国公司的过专利期原研药在购买频带量上报告了世界最低价格。 例如，第二次全国带宽购买时拜耳的阿加博糖，采集前的售价约为65元，每箱30张( 50mg规格)，按每天3次、每次2张服用量计算，1名患者每天的药费为13元。 量购买后，每张价格下降到0.18元，每日药费下降到1元，下降到91.59%。

“这对原研药企业、外资企业也发出了过专利期的药品在海外是如何定价的，在中国也是同样的价格，甚至更便宜的信号。 只要有新的原研药进来就有可能出现高价”。 龚波说。

降低超过专利期限的药品价格也是上策。 第二次数量购买前，墨西哥片仿制药通过了两项一致性评价，根据采用规则，原研药企业德国白令因格尔海姆也自动出现在投标名单上。 该药最适合类风湿性关节炎和骨关节炎等疼痛、肿胀和软组织炎症、外伤性疼痛、术后疼痛的对症治疗。

勃林格·因格尔海姆副社长和地区扩张总监曾程辉表示，墨西哥是这家企业比较成熟的产品，1996年在荷兰上市，2002年进入中国。 2006年专利期满后，现在也在中国的墨西哥市场占有最大的份额，但不是企业今后几年的主力产品。

“但是，中、售价过低的话，只能退市。 那对患者来说是很大的损失。 因为这对我们和患者来说，中标都是上面的选择。 》曾程辉在《中国信息周刊》上预测，企业经过价格计算，降价80%左右，最终以第二低价当选，市场供应量比以前约30%高，企业的生产线和库存生产能力稳定。

领域洗牌加速。

传入业界的“将近9成仿制药将被淘汰”不是来自空孔的风。 从各地医疗保险系统的实际业务中，可以明显地感受到相关风向。

5月初，江苏省药采平台发布的第二批国家带宽购买未选择品种的价格动态调整结果显示，188个药品被停网，涉及国药集团、石药集团、华北制药、正大晴天、江苏吴中、天士力等多家知名药企 江苏省医疗保险局规定，该品种药品一致性评价合格的公司数达到3家以上时，没有用一致性评价仿制药暂停网络。

同样，实施“但是评价暂时撤网”的是北京，多达843个药品。 上海已经有三家公司通过一致性评价后，未通过一致性评价的药品要求暂停上网，并进一步宣布医疗保险结算同步失效。

浙江省医药工业十强公司华东医药4月27日晚发表的2019年度报告，直接发表淘汰了包括埃罗替尼、伊马替尼、非达霉素片等6个仿制药品种。 华东医药理事长吕梁在4月28日发表的给股东的信中说，中国创新药的黄金时代到来，仿制药的历史宴会即将结束。 根据华东医药的计划，从年开始，企业每年的研发费用占医药工业销售收入的比例在10%以上。

“市场竞争反而可以迫使公司创新。 ”就某种仿制药来说，中小国产公司有成百上千家，生产技术不多而复杂，发展迅速十多年没有完成创新变革。 这些公司可以在外部刺激下走出舒适的地区，有些产品不能成为落后的生产能力而被淘汰。

从2批的购买结果来看，中标公司以跨国企业和国内头部公司为中心。 也有因一贯性评价的东风回国的公司。

“药价下降的背后是不合理的灰色费用空之间的压迫，无论医疗保险是否有钱，都不会为灰色费用支付。 ”。 丁一磊比如说:“就像选美比赛，以前化妆，现在必须化妆。”

而且，医疗保险局与带金销售相比似乎制定了新的政策。 最近，根据《关于建立药品价格和采用信用评价制度的指导意见(征求意见稿)》，药企对代理公司的商业贿赂等行为负有连带责任，确立信用评价等级，应对不同的惩戒措施，暂停参与录用的资格，“欺诈

“购买磁带后，医药领域将重新洗牌。 》丁一磊说:“渠道是国王，有钱销售的时候，什么样的企业还在有能源和动力控制价格，进行研究开发？ 从长期来看，吸引产业转型与患者的负面意义相同。 ”。

(为了保护患者的隐私，本文以张萍为假名)。